Klant worden

Vul het onderstaande formulier in om direct klant te worden.

Let goed op: sommige velden zijn verplicht en andere velden zijn niet verplicht, de overige velden zijn optioneel en hoeven dus niet ingevuld te worden, wat bij de verplichte velden wel van belang is! Wanneer deze velden niet ingevuld worden, dan kan het formulier niet verzonden worden en zal van een prettige klant-hoster samenwerking geen sprake zijn. Vul daarom zorgvuldig alle verplichte velden in, en eventueel - als u daar zin in heeft - ook de optionele, niet-verplichte velden. Bedankt!

Let ook op: wanneer u gebruik maakt van een browser die geen ondersteuning biedt voor deze website, dan bestaat de mogelijkheid dat het invullen danwel versturen van het formulier hierdoor bemoeilijkt wordt. Gebruik dus altijd een ondersteunde browser!

---

Persoonsgegevens Klant

* Naam

* Voornaam

Achternaam

Familienaam

* E-mailadres

Pasfoto

* Rekeningnummer

---

Gegevens bewindvoering

* Naam

* Telefoonnummer

E-mailadres

* Straat + Nummer

Postcode

Plaats

Verstuur mijn facturen naar bovenstaande adres

---

Gegevens advocaat

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Laat alle mail en telefonische contacten via de advocaat verlopen

---

Accountgegevens

* Gebruikersnaam

Wachtwoord

Nog een keer

De volgende eisen worden gesteld aan uw wachtwoord:
- maximaal 200 tekens, minimaal 1 teken
- niet meer dan 2 keer hetzelfde teken gebruiken
- namen van dieren, bekende mensen of merken niet toegestaan
- uw wachtwoord mag niet al in gebruik zijn door een andere klant

---

Overige opties

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Op deze checkbox na, is het hele formulier naar waarheid ingevuld

Mijn gegevens mogen niet gebruikt worden zonder dat het om reclamedoeleinden gaat

Mijn gegevens mogen wel gebruikt worden voor reclamedoeleinden

---

Motivatie

Geef in enkele korte alinea's aan waarom u zo graag klant wil worden van PauperHosting

Onthoud de ingevulde gegevens voor de volgende inschrijving

Versturen